一、J 镇乡村医疗资源：规模、结构与供需失衡
乡村医疗服务的有效供给，始终受人口规模、地理分布与资源配置的多重制约。陕西 J 镇下辖 15 个行政村，各村人口基数差异显著，形成 1200-2000 人、2000-3000 人、3000-4000 人三个梯度，这种人口分布直接影响医疗资源的配置效率。从村医数量来看，J 镇各村卫生室人员配置相对均衡，多数村庄保持 2-3 名村医的规模，但存在两个极端案例：其一为人口最少的村庄，仅 1 名村医即可覆盖需求；其二为人口超 2000 人的村庄，因村医后备力量不足，同样仅 1 名村医在岗，医疗资源紧缺问题突出。
更值得关注的是村医年龄结构的 “老龄化” 危机。数据显示，J 镇村医年龄跨度从 41 岁至 61 岁，其中 40-49 岁村医占比仅 29%，50-59 岁村医占比高达 58%，60 岁以上村医占 13%。40 岁以下村医完全断层，中老年群体成为基层医疗服务的绝对主力，这种年龄结构不仅意味着村医群体学习新技术、适应新政策的能力受限，更潜藏着未来 5-10 年 “无人接班” 的风险。
二、Z 村村医的双重角色：健康守护者与政策执行者
在健康中国战略推进过程中，村医的角色早已超越传统 “坐诊医生” 的范畴，成为连接国家公共卫生政策与农村居民的核心纽带。以 Z 村为例，该村两名村医为 40 多岁的夫妻档（刘姐夫妇），其工作实践清晰呈现了村医的双重角色定位。
（一）医疗服务层面：全科诊疗的 “一线实践者”
作为基层医疗的核心力量，村医需具备全科医学知识，满足农村居民多样化的健康需求。Z 村卫生室的日常工作以常见病、多发病诊疗为主，如感冒、肠胃炎等急性病症的诊治，以及高血压、糖尿病等慢性病的日常监测与用药指导。为提升服务能力，村医需持续学习 —— 刘姐在进修大专后考取乡村全科助理医师资格，因无处方权又继续备考医师资格证，同时需参与两年一次的村医考核，还需通过讲座、研讨会等形式更新医学知识。这种 “边工作边学习” 的状态，成为基层村医的常态。（二）公共卫生层面：政策落地的 “最后执行者”
根据国家公共卫生服务均等化要求，村医需承担十三项基本公共卫生服务，覆盖居民健康档案管理、预防接种、孕产妇保健、老年人健康管理等全生命周期服务。具体到实践中，Z 村医的工作呈现出 “全流程、高细节” 的特点：- 从服务启动看，需主动跟踪村庄婚育动态，为新婚夫妇宣传优生知识，孕妇确认怀孕后第一时间上门发放叶酸；
- 从服务过程看，对 0-6 岁儿童需按月龄完成预防接种与健康体检，对高血压患者每月至少 1 次随访、每年 1 次全面体检；
- 从服务留痕看，每项服务均需同步完成纸质档案记录、电子系统填报，并上传纸质材料照片作为佐证，确保 “服务可追溯、数据可核查”。
三、Z 村村医的 “在地化” 生存：嵌入村庄的利益与关系网络
村医与村庄的紧密联结，不仅体现在地理空间上的 “驻村”，更体现在社会关系与利益结构的 “嵌入”。这种 “在地化” 特征，既是村医开展工作的优势，也是其生存的必要条件。
（一）空间与关系的在地化：信任基础的构建
Z 村村医的生活与工作场域均在村内，村民可随时前往卫生室就诊，村医入户随访也无需额外奔波，空间便利性显著。更重要的是，村医通过血缘、地缘关系融入村庄社会网络 —— 刘姐夫妇在村内生活多年，与村民既是医患关系，也是邻里、熟人关系，这种 “超出医疗范畴的信任”，让健康档案建立、慢性病随访等工作更易推进。例如，在老年人健康体检动员中，村民因信任村医而主动配合，大幅提升了服务覆盖率。（二）利益的在地化：收入困境与产业支撑
村医的收入结构直接影响其职业稳定性。目前，J 镇村医收入由 “基本工资 + 医疗服务补助 + 公共卫生补助” 构成，但实际收入水平偏低：- 基本工资需通过考核发放，多数村医仅能拿到标准的 70%；
- 医疗服务补助依赖一般诊疗费（含挂号费），因药品 “零差率” 政策，村卫生室无法通过卖药盈利，诊疗费收入微薄；
- 公共卫生补助为主要收入来源，国家政策标准为每人每年 99 元，但实际落实到村医手中仅约 40 元 / 人 / 年，且需根据服务质量考核发放。
四、基层医疗实践的三重困境：内卷、考核与断层
尽管村医在农村健康保障中作用关键，但在实际工作中，其面临的困境已严重制约服务质量与职业可持续性，主要体现在行政内卷、考核压力与人才断层三个层面。
（一）行政内卷化：精力被挤压的 “非医疗负担”
“内卷化” 的核心特征是 “投入增加、效益递减”，在基层医疗领域，行政内卷化表现为村医被迫将大量精力投入非医疗任务，导致核心服务能力被削弱。- 监督留痕的过度消耗：为规避医疗风险、确保服务合规，上级部门要求村医对每项公共卫生服务进行 “全流程留痕”—— 如孕产妇随访需记录随访时间、内容、孕妇状态，同步拍摄随访照片；慢性病管理需每月填报电子系统，上传纸质记录照片。Z 村医反映，日常坐诊结束后，需每天花 2-3 小时在家完成电子填报，若遇上级抽检，还需临时整理纸质材料，挤占次日诊疗时间。这种 “重记录、轻服务” 的模式，让村医从 “治病救人” 转向 “材料制作”，背离了公共卫生服务的初衷。
- 形式化会议的时间侵占：村医每月需参加 3 次乡镇会议，内容涵盖妇幼保健、传染病防控、健康教育等，但多数会议存在 “重复化、形式化” 问题 —— 如每月妇幼工作会议内容基本一致，仅更新数据指标；部分会议需村医往返乡镇，单程耗时 1-2 小时，直接挤压了入户随访、健康宣教的时间。
（二）考核指标过密：教条化要求消解工作积极性
考核本应是提升服务质量的 “指挥棒”，但 J 镇现行考核机制因指标过密、标准教条，反而成为村医的 “压力源”，严重削弱其工作积极性。- 案例 1：死亡人数的 “数据绑架”：某次人口统计中，Z 村医通过建档数据与村委会核对，上报本村死亡人数，但乡镇部门以 “大数据测算死亡率” 为由，认为实际死亡人数低于 “理论值”，判定村医数据不实并扣分。这种 “以数据套现实” 的考核逻辑，忽视了村庄实际人口流动、外出就医死亡等客观情况，让村医陷入 “如实上报则扣分，虚报则违规” 的两难。
- 案例 2：满意度调查的 “形式主义”：县级部门通过电话抽查村民满意度，Z 村一名孕妇因照顾新生儿未接电话，县级部门要求村医提交 “未接电话说明”，村医需专门联系孕妇核实情况、撰写纸质说明，耗时半天完成 “非必要任务”。这种教条化要求，让村医将精力耗费在 “应对考核” 而非 “服务村民” 上，职业倦怠感显著增强。
（三）人才断层：无人可继的职业危机
J 镇 40 岁以下村医完全断层的现状，并非偶然，而是职业认可度低、待遇保障不足、发展空间狭窄等多重因素共同作用的结果。- 职业身份的 “非正统性”：村医无正式编制，属于 “合同性质” 岗位，与公务员、事业编相比，社会认可度低、工作稳定性差，难以吸引追求 “铁饭碗” 的年轻人。
- 待遇保障的 “弱势性”：如前文所述，村医收入依赖政府补助，且与考核挂钩，实际收入水平低于当地平均工资，无法满足年轻人的生活预期；此外，村医缺乏完善的社保、医保体系，职业安全感不足。
- 职业发展的 “天花板”：农村地区医疗资源有限，村医缺乏进修、培训机会，业务水平难以提升；同时，职称晋升渠道狭窄，多数村医终身停留在 “助理医师” 级别，职业发展空间受限，与年轻人追求 “多元化发展” 的需求脱节。
五、破局路径：重构基层医疗的支持体系
村医困境的破解，并非单纯依靠 “增加人员” 或 “提高待遇”，而是需要从行政机制、考核体系、人才培养三个维度，构建符合农村实际的基层医疗支持体系。
（一）优化行政任务：为村医 “减负松绑”
- 简化监督留痕流程：整合电子档案系统，实现 “一次填报、多端共享”，减少纸质材料与电子系统的重复填报；区分 “必要留痕” 与 “冗余留痕”，如常规随访可简化记录内容，仅对特殊病例进行详细归档。
- 精简会议与报表：推行 “线上会议 + 季度例会” 模式，减少月度线下会议频次；合并同类报表，由乡镇卫生院统一汇总数据，避免村医重复填报。
（二）完善考核机制：让 “指挥棒” 回归服务本质
- 建立 “差异化考核指标”：根据村庄人口规模、年龄结构制定考核标准，如老年人口多的村庄可降低 “儿童预防接种率” 权重，提高 “慢性病管理率” 权重，避免 “一刀切”。
- 引入 “村民参与式考核”：将村民满意度作为核心指标，但采用 “入户访谈” 而非 “电话抽查” 的方式，结合村医日常服务表现综合评价，避免教条化要求。
（三）构建人才梯队：吸引并留住年轻人
- 提升职业吸引力：探索 “村医纳入事业编管理” 的路径，或建立 “编制周转池”，对优秀村医开放编制名额；完善社保、医保体系，提高待遇保障水平。
- 搭建发展平台：与县级医院、医学院校合作，为村医提供定期进修机会；拓宽职称晋升渠道，允许村医通过 “实践考核” 晋升职称，打破职业 “天花板”。
- 推进 “本土化培养”：面向本地农村青年，开展 “定向村医培养计划”，提供学费减免、就业保障，吸引年轻人 “返乡从医”，构建 “本土化人才梯队”。