7月16日，国家医保局发布《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称《公报》），核心数据揭示了医疗服务的全新变革态势：2025年我国职工、居民医保合计出院人次达27875.8万，同比下降3.3%。这是2020年疫情扰动市场后，全国医保住院人次五年以来首次出现负增长，标志着国内医疗服务供需结构、医院运营模式、患者就医习惯迎来系统性拐点。
此次数据反转并非突发态势，而是趋势逐级演化的必然结果。2023年，国内积压的补偿性就医需求集中释放，住院人次同比增幅高达25.4%；2024年行业热度逐步回落，增幅收窄至3.2%；步入2025年，增长曲线彻底由正转负，正式告别过往的住院增量时代。
住院人次的全面下滑，推翻了业界此前对医院“冲量创收”的主流预判。市场随之诞生诸多核心疑问：此次数据回落，是民众住院刚需实质性萎缩，还是医院过度逐利行为主动收敛？减少的住院需求、流失的医疗费用，最终流向了哪些场景？这场医疗数据变局，又将对药企经营、行业竞争、医保控费格局产生怎样的深远影响？
一、结构分化：住院负增长完全由居民医保拉动，就医消费分级凸显
2025年医保住院数据呈现极致的结构性分化，职工医保与居民医保就医走势截然相反，全国住院人次的整体下滑，几乎全部源于居民医保参保群体。据《公报》精准数据显示，2025年职工医保出院人次8262.7万，较2024年的8237.5万小幅增长0.3%，保持平稳上行态势，刚需就医需求稳定。反观居民医保，出院人次从20592.1万骤降至19613.1万，全年减少979万人次，同比降幅达4.8%，成为拖累整体住院数据的核心因素。
多位医疗行业受访专家分析，宏观经济环境是居民医保住院需求收缩的核心背景。居民医保参保群体多为无稳定就业人群、农村居民及灵活就业者，经济波动下该群体收入承压，就医消费更趋理性。大量非必要性、可选择性住院需求被主动压缩，部分参保人甚至选择退保，直接导致居民端住院人次大幅回落。
与住院人次同步下滑的，还有住院均次费用，双向回落进一步放大了医疗费用的收缩规模。2025年职工医保次均住院费用11522元，同比下降1.6%；居民医保次均住院费用7339元，同比下降0.9%。经测算，2025年职工医保住院总费用从9643.6亿元降至9520.3亿元，居民医保住院总费用从15254.7亿元降至14394亿元，两类医保住院费用合计减少984亿元，整体降幅接近4%，这一规模相当于10家百亿级营收头部医院的全年体量，行业影响深远。
二、模式迭代：DRG/DIP监管收紧，医院彻底告别“冲量创收”时代
除了患者端就医需求收缩，医院端经营逻辑的根本性转变，是住院人次下滑的核心内因。随着DRG/DIP医保支付改革全面落地、监管体系持续完善，过往医院依赖“低标入院、分解住院”做大营收的投机模式彻底失灵。长期深耕医院管理培训的业内人士徐青山（化名）观察到，近三年国内公立医院院长的经营思维完成了一次关键迭代，行业彻底摒弃了“床位越多、收治量越大、营收越高”的传统认知。他接触过多家完成扩建扩容的医院，原本计划通过新增床位扩大收治规模，但DRG/DIP改革落地后，新增床位长期闲置、利用率低迷，而医院的贷款本息、人员薪酬、设备折旧、水电运维等固定成本持续支出，经营压力陡增。不少医院被迫将闲置病床改造为康养、养老服务床位，以此弥补营收缺口。
事实上，行业对“床位规模迷信”的祛魅早已开启。DRG/DIP改革初期，国内多家公立医院便通过精简床位、提升床位周转率、缩短平均住院日、压缩均次费用实现精细化运营。但改革中期，部分医院衍生出变通套利模式：通过低标收治轻症患者、拆分连续住院疗程，压低单病组治疗成本，以此获取更多医保基金结余。
而近一两年，这类投机行为大幅减少，核心原因是医保智能化监管全面收紧，冲量套利的收益骤降、风险剧增。徐青山解释，当前各地医保部门已建立低倍率病例监测机制：若某病组医保支付标准为1万元，患者实际治疗费用仅4000-5000元，会被系统判定为低倍率病例，医保将按折算后标准结算，医院无法获取额外结余。
调研数据显示，多数经营亏损的公立医院，低倍率病例占比普遍超10%；而实现医保基金结余、盈利稳定的医院，该比例均控制在5%以内。与此同时，分解住院行为会触发系统自动审核与专项稽查，罚款、追责风险远高于套利收益，彻底失去操作空间。
至此，公立医院经营逻辑完成彻底转型：从“多收病人赚流量钱”转向“收精准病人赚质量钱”。科室层面分化尤为明显，外科以手术、操作服务收入为主，病组更容易实现医保结余；而肿瘤内科、内分泌科、风湿免疫科、小儿内科等内科科室，高度依赖药物治疗，耗材与药费成本高、结余空间窄，亏损压力极大。
据行业调研数据，国内肿瘤内科公立医院亏损面超80%，远高于公立医院整体亏损水平。为控制成本、改善营收，医院主动收紧内科住院床位投放、严控内科患者住院指征。内科住院需求的持续收缩，无法被外科增量弥补，直接带动全院住院人次下滑，其中依赖内科住院流量的县级医院、二级医院受到的冲击最为显著。
三、场景迁移：住院需求大规模外溢，门诊与院外渠道承接增量
住院人次、住院费用双降的背后，是医疗服务场景的结构性迁移：大量原本需要住院治疗的患者与医疗需求，持续向普通门诊、慢特病门诊、日间手术及院外药店分流，形成“住院减量、门诊增量”的全新格局。《公报》数据清晰印证这一趋势，2025年各类门诊服务量均实现大幅增长，且增速远超过往水平。职工医保普通门急诊人次27.90亿，同比增长6.0%，门诊慢特病人次3.62亿，同比大幅增长12.4%；居民医保门诊增长更为迅猛，普通门急诊人次25.30亿，同比增长6.4%，门诊慢特病人次4.92亿，同比飙升18.4%。
在服务量增长的同时，门诊单次治疗费用持续下行，医疗性价比显著提升。2025年职工医保门诊均次费用降至283.7元，同比下降3.9%；居民医保门诊均次费用168.5元，同比下降2.8%。一降一增之间，医疗资源配置持续优化。
经测算，2025年全国医保住院总费用减少984亿元，而普通门诊、慢特病门诊费用合计增加468.9亿元，门诊增量对冲了近48%的住院费用降幅，成为医疗需求的核心承接载体。
日间手术、日间化疗的全面普及，是住院需求向门诊迁移的核心推手。从头部三甲医院到基层医疗机构，日间诊疗服务持续扩围：上海仁济医院等顶级医院，可将大量复杂手术、肿瘤化疗纳入日间诊疗体系；基层医疗机构则从常规简易手术切入，全面压缩不必要的短期住院疗程。对肿瘤内科等亏损科室而言，日间放化疗模式大幅缩短住院时长、降低单病例成本，是DRG/DIP体系下适配医院经营的最优选择。
医改研究专家张潇潇（化名）指出，门诊增量中最具行业参考价值的是慢特病门诊增长。相较于易受季节流行病、短期政策影响的普通门诊，慢特病发病规律稳定、受老龄化驱动显著，数据更能反映真实医疗需求变迁。2025年慢特病门诊人次两位数的高增长，本质是过往“慢病住院替代门诊”的乱象得到根治，慢病诊疗回归常态化、规范化的门诊场景。
这种场景迁移极大减轻了患者与医保基金负担。常规住院首日会产生大量化验、检查费用，拉高整体就医成本；而日间诊疗、慢病门诊模式流程精简、针对性强，能够有效规避过度检查、过度治疗，实现控费提质的双重效果。
除了门诊，院外药店也成为医疗需求的重要分流渠道。医保双通道政策落地后，大量高价特效药、慢病用药脱离住院结算体系，转入院外药店流通。不过2025年药店端整体数据尚未出现爆发式增长：职工医保药店购药费用2157.99亿元，同比下降2.8%；居民医保药店费用296.69亿元，同比增长38.7%，但因基数较低，整体拉动作用有限。
同时，行业出现隐蔽的成本转移现象。部分医院为规避高价自费药计入住院病例成本、影响DRG/DIP结算结余，引导患者先行在院外药店购置高价药品，再入院接受治疗。该模式下，医院优化了病组结算数据、降低了经营压力，患者的自费就医负担却悄然增加。
四、趋势预判：门诊控费改革落地，行业监管迈入全域透明时代
业内多位专家预判，医疗服务“住院转门诊、院内转院外”的迁移趋势将持续深化，这一变革将重塑药企经营模式、行业竞争格局与医保监管体系，新一轮行业洗牌已然开启。对医药企业而言，场景迁移意味着经营成本与运营难度的双重提升。过往药企核心深耕院内住院渠道，如今需同步覆盖门诊、慢特病中心、双通道药店等多元场景，供应链配送半径、仓储管理成本大幅增加。同时，学术推广、客情维护的覆盖范围持续拓宽，企业要么扩充人员团队，要么加大现有人员工作负荷，运营成本稳步攀升。此外，多渠道流转也容易滋生处方拦截、流通不规范等问题，对药企渠道管控能力提出更高要求。
为对冲门诊扩容带来的基金支出压力、规范门诊诊疗行为，医保部门正加速推进门诊付费机制改革，复刻住院端DRG/DIP的精细化控费模式，门诊APG（门诊病例分组）付费改革成为核心抓手。
国内多地已率先开展试点：浙江金华早在2020年落地总额预算+按人头包干+APG点数法付费模式，改革后门诊医保基金支出增长率从25%大幅回落至10%以内；山东烟台2024年将门诊慢特病全面纳入APG付费体系；辽宁朝阳2025年完成1150个门诊病组分组，实现APG模拟运行到正式付费的落地切换。
目前门诊APG改革仍处于地方试点阶段，相较于住院DRG/DIP，门诊病种繁杂、诊疗场景灵活、分组难度更高，全国统一落地仍需时间。对此，张潇潇表示，医改是复杂的系统性工程，门诊APG改革并非单一付费机制调整，需与医保支付改革、药品价格治理、临床诊疗规范等政策协同联动，其改革目标、联动效应、对医患行为的深远影响，仍需长期探索完善。
在监管层面，医保全域数字化监管体系已加速成型。国家医保局全力推进医院、药店、医保三方信息系统互联互通，截至2025年6月30日，全国定点医药机构事前提醒系统接入率达71%，超额完成年度目标，其中定点药店接入率82%、定点医疗机构接入率65%。
随着跨场景信息壁垒被打破，医保监管实现诊疗、购药、结算全流程溯源，行业经营愈发透明。未来，医保部门将持续强化门诊、双通道药店的处方监管、基金稽查，严厉打击欺诈骗保、处方外流不规范、成本隐性转移等乱象，推动医疗行业从“规模扩张”彻底转向“质量提质、效率提效、成本可控”的高质量发展新阶段。
