在日本定居这些年，我的钱包里最不缺的不是信用卡，而是一沓厚厚的医院问诊卡。从初来乍到第一次搬家，挨个摸清周边牙医、眼科、内科诊所的位置并留存卡片，到后来换了两次住所重复同样的动作，这些印着诊所LOGO、记着就诊记录的卡片，一度是我对日本医疗体系“便捷贴心”的直观见证。
就像我之前在文章里分享的，日本医疗遵循着“小病找诊所，大病凭介绍信转大医院”的成熟流程。无论是私人诊所里医生耐心细致的问诊，还是偶尔转诊到大医院时规范的诊疗服务，这些年的体验大多让我满意。当然，难免也遇到过诊疗效果不尽如人意的“庸医”，但整体而言，日本医疗给我的印象始终是“专业且体面”。
直到最近一则新闻打破了我的固有认知——日本厚生劳动省最新的“医疗经济实态调查”显示，上一财年全国竟有67.2%的医院陷入赤字经营。
这个近乎七成的惊人比例，与我日常感受到的良好医疗体验形成了强烈割裂。我不禁开始追问：这份看似光鲜的“体面”背后，日本医疗体系究竟在经历怎样的崩塌?
在日本的医疗体系中，“病院”(医院)与“診療所”(诊所)有着明确划分：拥有20张及以上病床的为医院，承担着住院、急救、重症治疗等核心重任;19张及以下病床的则为诊所，主要处理头疼脑热、牙科检查等日常小病。而我作为普通居民，日常接触的大多是后者，也正因如此，我从未察觉那些支撑地区医疗的大中型医院，早已陷入集体“喊穷”的困境。
在所有医院类型中，作为地区医疗中坚的“一般病院”(综合医院)受冲击最为严重，亏损比例高达72.7%。神奈川县的济生会横滨市东部医院，就是这场危机中的一个缩影。为了缩减开支，医院不得不采取最朴素的节流手段：关闭员工区域的部分照明，通过集团集中采购药品来压低进货成本。
即便如此，本年度医院仍面临数亿日元的亏损缺口。更令人揪心的是，一台价值10亿日元的备用发电机已达更新年限，关乎急救与重症治疗的关键设备，院方却迟迟拿不出更换资金。
无数医院的经营困境，根源并非管理不善，而是日本医疗体系中一套看似公平、实则缺乏弹性的核心制度——“診療報酬”(医疗服务费)定价机制。这是一套由政府统一制定的医疗服务价格目录，小到一次普通诊察、一项血液检查，大到一台复杂手术、一剂特殊药品，所有医疗服务都以“点数”量化计价(通常1点对应10日元)，且价格每两年才修订一次。医院的主要收入，就来源于这份固定的“点数报酬”。
想必有过日本就医经历的人都有同感，医院开具的收据上密密麻麻写满了各类项目的点数，非行业人士根本看不懂具体收费逻辑。
这套全国统一定价模式，确实最大程度上保障了医疗公平性，从根源上杜绝了医院滥收费、乱加价的可能，也是日本全民医保体系的基石。但在通货膨胀加剧的当下，这套僵化的定价系统却成了医院的“枷锁”：近年来，物价、水电、建筑维护等运营成本持续攀升，尤其是人力成本涨幅显著，而医院的收入却被牢牢限定在固定标准内，无法像普通企业那样通过调整价格转嫁成本。成本不断上涨，收入却原地踏步，这就导致了“做得越多、亏得越多”的尴尬局面。
既然核心症结在于“診療報酬”未能跟上成本上涨节奏，那么直接提高定价不就能解决问题?答案远比想象中复杂。日本的“診療報酬”并非仅靠患者窗口支付的“个人负担部分”支撑，其资金大头来自全民缴纳的健康保险费和国家税金。这意味着，一旦提高“診療報酬”，最终的成本压力将转嫁到每一位国民身上——要么提高健康保险缴纳比例，要么增加税收，无论哪种方式，都是对民众生活成本的额外加码。
而当下的日本，民众正面临着“工资涨幅追不上物价上涨”的生存压力，能源、食品等生活必需品价格持续走高，早已让不少家庭倍感吃力。在这样的背景下，要求民众为医疗服务支付更多费用，显然难以获得广泛的社会支持。
一边是提高“診療報酬”面临民意阻力，一边是不涨价就只能坐以待毙，日本医院陷入了“涨价还是倒闭”的两难困境。东京商工调查的数据显示，日本医疗机构的破产数量正逼近历史峰值，且绝大多数破产机构选择“破产清算”——彻底永久关闭，而非通过重组维持运营。
医疗机构的接连倒闭，早已不是单纯的行业经营问题，而是关乎全民福祉的民生危机。对于普通民众而言，这意味着身边的医院可能突然消失;对于人口稀少的偏远地区，核心医院的倒闭更是直接引发“医疗崩坏”：居民失去基础医疗保障，急救患者找不到接收医院，重症患者无法获得及时治疗。曾经让日本引以为傲的全民医保体系，如今正遭遇前所未有的可持续性挑战。
医院没有自主调价权，无法通过市场化手段弥补赤字;提高医保个人负担比例或税收，又会遭到民众反对;政府既面临财政压力，又需维系医疗体系的正常运转。在这场全民医保的压力测试中，国家、医院、患者三方的利益诉求陷入了难以调和的僵局。
如何在保障医疗公平性的前提下，重新梳理三方的成本承担机制?怎样让医疗定价体系更具弹性，既能匹配成本变化，又能兼顾民众承受能力?这不仅是日本医疗体系需要破解的难题，也为其他实行全民医保的国家提供了值得深思的镜鉴。毕竟，医疗体系的“体面”，从来不该只停留在患者的直观体验上，更需要坚实的制度支撑与可持续的运营基础。
本文来自微信公众号：认真学，作者：Seki菇菇，题图来自：AI生成